お見積もりフォーム（給湯器） 選択された商品 【商品番号16】パーパス エコジョーズふろ給湯器 GX-HFL200AW-1 お客様情報 Japan *お客様番号 ※昭島ガスのお客様番号がわからない場合は、0（ゼロ）を10桁ご入力ください。 *お名前 姓 名 *フリガナ セイ メイ ※カナ入力 *郵便番号 〒 例：196-0035 ※半角でご入力ください。 *都道府県 --選択-- 埼玉県 東京都 神奈川県 *市区郡町村 例：昭島市もくせいの杜 *番地 例：3-2-1 建物名 例：昭島ビル2F *電話番号 ※日中連絡が取れる電話番号 *メールアドレス *メールアドレス(再入力) 取付先 Japan *取付先 お客様情報と同じ 別の取付先を指定する ※昭島ガスの供給エリアに限ります。 *お名前 姓 名 フリガナ セイ メイ ※カナ入力 *郵便番号 〒 例：196-0035 ※半角でご入力ください。 *都道府県 --選択-- 埼玉県 東京都 神奈川県 *市区郡町村 例：昭島市もくせいの杜 *番地 例：3-2-1 建物名 例：昭島ビル2F *電話番号 ※日中連絡が取れる電話番号 お見積希望のガス機器・設備について 現在の状況 壊れて使えない 一部機能が使えない 調子が悪い 特に問題ない その他： その他を選択された方は、以下にご記入ください。 現地調査のご希望日時 お見積り金額算出のため、現地調査が必要になります。翌々営業日からご指定いただけます。 *ご希望日 場合によってはお客様のご希望に添えない場合がございます。 *ご希望時間帯 9-12時 13-15時 15-17時 写真アップロードを選択 「取付場所写真の撮り方例」にそって、ご使用中の給湯器の写真をお送りください。写真を送付いただくことで、現地調査を行わず早期のご案内が可能になる場合がございますが、写真や設置場所の状況によっては現地へお伺いさせていただきます。予めご了承下さい。 写真を添付する 写真を添付しない ※画像形式がjpgもしくはpngのファイルのみアップロード可能です。 ※エラーが表示される場合は、エラー画面のスクリーンショットを取得して添付してください。 ※お送りいただく画像ファイルから個人情報は削除してください。 × × × × × 「取付場所写真の撮り方例」（PDF：758KB） その他、ご要望などがございましたらご記入ください *お客さま情報の利用について プライバシーポリシー 上のリンクよりプライバシーポリシーをご確認いただき、ご同意の上チェックを入れてください。 同意しました
