お見積もりフォーム（乾太くん） 選択された商品 お客様情報 Japan *お客様番号 ※昭島ガスのお客様番号がわからない場合は、0（ゼロ）を10桁ご入力ください。 *お名前 姓 名 *フリガナ セイ メイ ※カナ入力 *郵便番号 〒 例：196-0035 ※半角でご入力ください。 *都道府県 --選択-- 埼玉県 東京都 神奈川県 *市区郡町村 例：昭島市もくせいの杜 *番地 例：3-2-1 建物名 例：昭島ビル2F *電話番号 ※日中連絡が取れる電話番号 *メールアドレス *メールアドレス(再入力) 取付先 Japan *取付先 お客様情報と同じ 別の取付先を指定する ※昭島ガスの供給エリアに限ります。 *お名前 姓 名 フリガナ セイ メイ ※カナ入力 *郵便番号 〒 例：196-0035 ※半角でご入力ください。 *都道府県 --選択-- 埼玉県 東京都 神奈川県 *市区郡町村 例：昭島市もくせいの杜 *番地 例：3-2-1 建物名 例：昭島ビル2F *電話番号 ※日中連絡が取れる電話番号 お見積希望のガス機器・設備について 現在の状況 壊れて使えない 一部機能が使えない 調子が悪い 特に問題ない その他： その他を選択された方は、以下にご記入ください。 現地調査のご希望日時 お見積り金額算出のため、現地調査が必要になります。翌々営業日からご指定いただけます。 *ご希望日 5営業日後からご指定いただけます。場合によってはお客様のご希望に添えない場合がございます。 *ご希望時間帯 9-12時 13-15時 15-17時 その他、ご要望などがございましたらご記入ください *お客さま情報の利用について プライバシーポリシー 上のリンクよりプライバシーポリシーをご確認いただき、ご同意の上チェックを入れてください。 同意しました
